別紙２
平成１３年度特別受講生辞退届
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
県立新潟女子短期大学長　様

 

 
　私は平成13年度の受講を許可されましたが、下記の都合により辞退したいので届け出ます。
 

記
 
 
ふりがな
 生　年　月　日 年　齢 性　別
氏　　名 　 明･大･昭   　 年   　月 　  日 歳 

平成13.4.1現在　
男・女 
住　　所 〒 
 
 

電話　　　　−　　　−
受講科目 科目NO.　　　科目名　　　　　　　　　　　　　担当教員氏名
辞退理由
※１科目につき１枚提出してください。

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