別紙１
平成１３年度特別受講生申込書
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
県立新潟女子短期大学長　様

 

 
　平成13年度の特別受講生として受講したいので、下記のとおり申し込みます。
 

記
 
 
ふりがな
 生　年　月　日 年　齢 性　別
氏　　名 　 明･大･昭   　 年   　月 　  日 歳 

平成13.4.1現在　
男・女 
住　　所 〒 
 
 

電話　　　　−　　　−
職　　業 職業種
勤務先　　　　　　　　　　電話　　　　−　　　−
希望科目 科目NO.　　　科目名　　　　　　　　　　　　　担当教員氏名
希望理由 【 希望の動機、関心のある事項等を具体的に記入してください。】 
過去に受講
した科目 
 平成12年度 　
平成11年度 　
平成10年度 　
※１科目につき１枚提出してください。

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