保母（保育士）資格証明書再交付申請書

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

 

　県立新潟女子短期大学長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業年度（学籍番号）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　県立新潟女子短期大学　卒業

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　新潟県保育専門学院　卒業

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（旧　姓）（　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_注１

　昭和･平成　　年　　月に交付された保母（保育士）資格証明書を　　　　　　した

ので、再交付してくださるよう申請します。

 

　注１　再交付の理由を記載する。

　　　例　紛失、汚損、婚姻により改姓　等

 

　注２　汚損、改姓による再交付の場合は、保母（保育士）資格証明書の原本を添付する。

　　　また、改姓の場合は、戸籍抄本を併せて添付する。なお、改姓の場合で保母（保育士）

　　　資格証明書を紛失している場合は、同証明書添付を省略できる。

 

　注３　手数料として、定額小為替４５０円分を添付する。