証明書等交付申請書【卒業生用】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

県立新潟女子短期大学長　様

　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　（旧姓　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　生年月日　　昭和・平成　　　年　　　月　　　日　生

　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　

　　（〒　　　−　　　　）（�п@　　　　−　　　　−　　　　）

下記により証明書等を交付願います。

１　証明書等の種類および通数（必要数を記入してください。）						合　　計			通
卒業証明書		通	成績及び単位修得証明書						通
修了証明書（専攻科）		通							通
２　卒業年月日	昭和・平成　　　年　　　月　　　日				□ □ 県立新潟女子短期大学 卒業 □ □ 新潟県保育専門学院 卒業
３　学科・専攻科	学科(　　　　　　専攻)				学籍番号		−
４　使 用 目 的	就　職　　　　　　編入学 　　その他　（　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　）
５　書類提出先
６　納 付 金 額	￥			証明事務手数料				１通　４５０円
備　 　考

納付金額は、「４５０円×申請通数」の金額を記入する。

郵便小為替は交付申請書に添付すること。

郵送を希望するときは、返信用封筒（切手貼付）を添付すること。

英文による証明書申請は、氏名のローマ字表記をすること。（１０日前後かかります。）

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交 付 日	・　　・	教務学生 図書課長	担　当	財務課
交付番号