平成２１年度特別受講生　受講辞退届

平成　　年　　月　　日

県立新潟女子短期大学長　様


　私は平成２１年度の受講を許可されましたが、下記の都合により辞退したいので届け出ます。

記

ふりがな
氏　　名
住　　所	〒 　電話　　　　−　　　　−
受講科目	科目NO.　　　科目名　　　　　　　　　　　　　担当教員氏名
辞退理由

※１科目につき１枚提出してください。複数科目を辞退する場合は、コピーして使用してください。本届は、必ず事務局教務学生課教務係に提出してください。（郵送可）